Medikal Başvuru Formu.

Hastanın Adı *

Cinsiyeti * ErkekKadın

Boy *

Kilo *

Yaş *

E-Posta *

Telefon *

Kaç yıldır şeker hastalığınız var? *

Kendim

Babam

Annem

Erkek Kardeşim

Kız Kardeşim

Çocuklarım

Akrabalarım

Lütfen ailenizin kaç yıldır diyabetli olduğunu belirtin. *

İlk 5 yılda Diyabet için kullanılan ilaçlar

Şu anda hangi ilaçları kullanıyorsunuz?

Dozaj

İnsülin kullanıyor musunuz? EVETHAYIR

Hipertansiyon EVETHAYIR

Böbrek Sorunları EVETHAYIR

Göz Problemleri EVETHAYIR

Bacakta Karıncalanma EVETHAYIR

Kalp Problemleri EVETHAYIR

Troid Problemi EVETHAYIR

Yüksek Ürik Asit EVETHAYIR

Yüksek Kolesterol veya Trigliserit EVETHAYIR

Tüberküloz EVETHAYIR

Asthma EVETHAYIR

Paralysis EVETHAYIR

Liver problems / Jaundice EVETHAYIR

Ereksiyon Sorunu EVETHAYIR

Pankreas Sorunu EVETHAYIR

Sigara Kullanımı EVETHAYIR

Sigara kullanıyorsanız... Kaç Yıldır? ve Miktarı?

Alkol Kullanımı EVETHAYIR

Alkol kullanıyorsanız... Kaç Yıldır? ve Miktarı?

Daha önce karın ameliyatı oldunuz mu? EVETHAYIR

Diyet Kontrolü EVETHAYIR

Egzersiz? EVETHAYIR

Neden diyabet için ameliyat olmak istiyorsunuz?

Ameliyattan sonraki beklentileriniz nelerdir?