Медицинская анкета.

Имя пациента *

Пол *МужскойЖенский

Рост *

Вес *

Возраст *

Эл. почта *

Телефон *

Сколько лет у вас диабет? *

Я

Папа

Мама

Брат

Сестра

Дети

Другие родственники

Пожалуйста, укажите, сколько лет у вашей семьи диабет. *

Лекарства, используемые для лечения диабета в первые 5 лет

Какие лекарства ты сейчас принимаешь?

Дозировка

Вы на инсулине?ДАНЕТ

ГипертонияДАНЕТ

Проблемы с почкамиДАНЕТ

Проблемы с глазамиДАНЕТ

Покалывание ногДАНЕТ

Проблемы с сердцемДАНЕТ

Проблема щитовидной железыДАНЕТ

Высокая мочевая кислотаДАНЕТ

Высокий уровень холестеринаДАНЕТ

ТуберкулезДАНЕТ

АстмаДАНЕТ

ПараличДАНЕТ

Проблемы с печенью / ЖелтухаДАНЕТ

Проблема с эрекциейДАНЕТ

Проблема поджелудочной железыДАНЕТ

КурениеДАНЕТ

Если курите... то как долго? и сколько?

АлкогольДАНЕТ

Если пьете... то как долго? и сколько?

Любые предыдущие операции на брюшной полости?ДАНЕТ

Рацион питанияДАНЕТ

Упражнение?ДАНЕТ

Почему вы хотите сделать операцию диабета?

Что вы ожидаете после операции?