فرم درخواست پزشکی

نام بیمار *

جنسیت *مرد،زن

قد *

وزن *

سن *

پست الکترونیک *

تلفن *

چند سال است که مبتلا به دیابت هستید؟ *

من

پدر

مادر

برادر

خواهر

فرزندان

سایر خویشاوندان

لطفاً مشخص کنید خانواده شما چند سال مبتلا به دیابت است. *

داروهای مورد استفاده برای دیابت در 5 سال اول

در حال حاضر چه داروهایی مصرف می کنید؟

مقدار مصرف

آیا از انسولین استفاده می کنید؟بلهخیر

فشار خونبلهخیر

مشکلات کلیویبلهخیر

مشکلات چشمبلهخیر

زخم پابلهخیر

مشکل قلبیبلهخیر

مشکل تیروئیدبلهخیر

اسید اوریک بالابلهخیر

کلسترول بالا یا تری گلیسیریدبلهخیر

بیماری سلبلهخیر

آسمبلهخیر

فلجبلهخیر

مشکلات کبدی / زردیبلهخیر

مشکل نعوظبلهخیر

مشکل لوزالمعدهبلهخیر

سیگار کشیدنبلهخیر

اگر سیگار میکشید... از چه زمان؟ چه تعداد؟

الکلبلهخیر

اگر الکل میخورید... از چه زمان؟ چه مقدار؟

هر گونه عمل قبلی شکم؟بلهخیر

کنترل رژیم غذاییبلهخیر

ورزش؟بلهخیر

چرا می خواهید تحت عمل دیابت قرار بگیرید؟

بعد از عمل چه انتظاری دارید؟