فرم درخواست پزشکی

نام بیمار *

جنسیت * مرد،زن

قد *

وزن *

سن *

پست الکترونیک *

تلفن *

چند سال است که مبتلا به دیابت هستید؟ *

من

پدر

مادر

برادر

خواهر

فرزندان

سایر خویشاوندان

لطفاً مشخص کنید خانواده شما چند سال مبتلا به دیابت است. *

داروهای مورد استفاده برای دیابت در 5 سال اول

در حال حاضر چه داروهایی مصرف می کنید؟

مقدار مصرف

آیا از انسولین استفاده می کنید؟ بلهخیر

فشار خون بلهخیر

مشکلات کلیوی بلهخیر

مشکلات چشم بلهخیر

زخم پا بلهخیر

مشکل قلبی بلهخیر

مشکل تیروئید بلهخیر

اسید اوریک بالا بلهخیر

کلسترول بالا یا تری گلیسیرید بلهخیر

بیماری سل بلهخیر

آسم بلهخیر

فلج بلهخیر

مشکلات کبدی / زردی بلهخیر

مشکل نعوظ بلهخیر

مشکل لوزالمعده بلهخیر

سیگار کشیدن بلهخیر

اگر سیگار میکشید... از چه زمان؟ چه تعداد؟

الکل بلهخیر

اگر الکل میخورید... از چه زمان؟ چه مقدار؟

هر گونه عمل قبلی شکم؟ بلهخیر

کنترل رژیم غذایی بلهخیر

ورزش؟ بلهخیر

چرا می خواهید تحت عمل دیابت قرار بگیرید؟

بعد از عمل چه انتظاری دارید؟