اسم المريض *
الجنس *ذكرأنثى
الطول *
الوزن *
العمر *
البريد الإلكتروني *
هاتف *
منذ كم سنة مصاب بالسكري؟ *
يرجى تحديد المصاب في عائلتك بمرض السكري (يمكنك إختيار أكثر من شخص)
أنا
الآب
الأم
الأخ
الأخت
الطفل
أقارب آخرين
يرجى تحديد عدد السنوات التي عانت منها عائلتك مع مرض السكري *
الأدوية المستخدمة لمرض السكري في السنوات الخمس الأولى
ما الأدوية التي تتناولها؟
الجرعة
هل تتناول الأنسولين؟نعملا
ارتفاع ضغط الدمنعملا
مشاكل في الكلىنعملا
مشاكل العيننعملا
وخز في الساقنعملا
مشكلة في القلبنعملا
مشاكل الغدة الدرقيةنعملا
ارتفاع حمض البوليكنعملا
ارتفاع نسبة الكوليسترول أو الدهون الثلاثيةنعملا
مرض السلنعملا
الربونعملا
الشللنعملا
مشاكل في الكبدنعملا
مشاكل الإنتصابنعملا
مشاكل البنكرياسنعملا
التدخيننعملا
منذ متى؟ ما المقدار؟
الكحولنعملا
هل أجريت في البطن أي عملية مسبقاً؟نعملا
مراقبة النظام الغذائينعملا
ممارسة الرياضة؟نعملا
لماذا تريد الخضوع لعملية السكري؟
ماذا تتوقع بعد الجراحة؟
Click one of our representatives below to chat on WhatsApp.
