إرسال تقرير طبي

اسم المريض *

الجنس * ذكرأنثى

الطول *

الوزن *

العمر *

البريد الإلكتروني *

هاتف *

منذ كم سنة مصاب بالسكري؟ *

أنا

الآب

الأم

الأخ

الأخت

الطفل

أقارب آخرين

يرجى تحديد عدد السنوات التي عانت منها عائلتك مع مرض السكري *

الأدوية المستخدمة لمرض السكري في السنوات الخمس الأولى

ما الأدوية التي تتناولها؟

الجرعة

هل تتناول الأنسولين؟ نعملا

ارتفاع ضغط الدم نعملا

مشاكل في الكلى نعملا

مشاكل العين نعملا

وخز في الساق نعملا

مشكلة في القلب نعملا

مشاكل الغدة الدرقية نعملا

ارتفاع حمض البوليك نعملا

ارتفاع نسبة الكوليسترول أو الدهون الثلاثية نعملا

مرض السل نعملا

الربو نعملا

الشلل نعملا

مشاكل في الكبد نعملا

مشاكل الإنتصاب نعملا

مشاكل البنكرياس نعملا

التدخين نعملا

منذ متى؟ ما المقدار؟

الكحول نعملا

منذ متى؟ ما المقدار؟

هل أجريت في البطن أي عملية مسبقاً؟ نعملا

مراقبة النظام الغذائي نعملا

ممارسة الرياضة؟ نعملا

لماذا تريد الخضوع لعملية السكري؟

ماذا تتوقع بعد الجراحة؟